Я согласен/согласна на обработку, использование, распространение в рамках проекта моих персональных данных, указанных в этой анкете, в информационных и организационных целях. В течение 30 дней после окончания проекта мои данные будут уничтожены, либо я могу отозвать их до истечения указанного срока, обратившись лично в ООО «Центр диагностики и лечения» по тел. (351) 798-83-68 или письменно по адресу 454014, г. Челябинск, ул. Солнечная, 6 в.:
*
Дата рождения:
*
Контактный телефон:
*
Электронная почта:
*
Почему Вы хотите сделать пластическую операцию?:
*
Что Вам не нравится в Вашей внешности, что и как Вы бы хотели изменить?:
*
Как изменится Ваша жизнь после операции?:
*
Как к этому отнесутся Ваши близкие?:
*
Есть ли человек, на которого Вы хотите быть похожи внешне?:
*
Кто знает о Вашем решении, кому бы Вы смогли об этом рассказать?:
*
Готовы ли Вы к тому, что подготовка к операции, операция и реабилитация будут фиксироваться видеосъемкой?:
*
да нет
Как Вы относитесь к возможности участия в проекте Вашей семьи, коллег?:
*
положительно отрицательно
Ваше хобби, интересы:
*
Ваш самый смелый поступок:
*
